뇌졸중 진단비 보험금 청구에 관하여

손해사정업무를 하여 오면서 느끼는 부분 중에 본인이 가입한 보험상품에 대하여 자세히 모르고 있는 보험소비자들이 많다는 생각도 드는 반면 보험사측에서도 해당상품에 대하여 자세한 설명없이 약관에 애매모호하게 명기하여 판매하고 있다고 느끼는 부분도 많습니다.

 

그중 대표적인 것이 뇌혈관질환에 관한 부분입니다.

 

보험소비자는 뇌졸중 진단시 진단비를 받는 보험에 가입하고 있는 것으로 알고 있었으나 보험상품명, 담보내용, 해당약관을 확인한 후에야 뇌경색진단을 받았음에도 보험금지급사유에 해당되지 않음을 알게 되는 경우도 있습니다.

 

뇌경색 진단 하에 수술을 받고 다행스럽게도 경과 및 예후가 좋아졌을 경우 진단자금에 대한 보험금청구를 거부당하는 경우도 있습니다. 그러나 일반적인 보험소비자는 뇌경색진단을 받았기에 진단자금을 받아야 하는 것 아니냐고 물을수도 있을 것입니다. 어쩌면 당연한 소리일수도 있겠지요.

 

이에 보험사에서 담보하는 뇌졸중진단에 대하여 알아보도록 하겠습니다.

 

먼저 뇌질환을 보겠습니다. 위 그림에서 뇌혈관 질환을 100%으로 보았을 때 뇌출혈 환자의 비중이 16%로 가장 적습니다.

생명보험사 상품은 뇌출혈까지만 보장하기 때문에 손해보험사 상품을 많이 권유하는 이유입니다.

뇌혈관 담보는 손해율이 높아 한도가 매우 적습니다. 손해율이 높은 담보를 선택할때는 사망연계나 다른 담보를 추가로 더 의무가입해야 하는 경우도 있습니다.

그리고 뇌종중까지가 77%이고 나머지가 23%로 비율이 그리 높지는 않은 편입니다.

 

뇌졸중에 대한 문제 중에 중대한 뇌졸중과 뇌졸중으로 보장받을 수 있는 범위에 대하여 알아보겠습니다.

아래표는 뇌졸중에 대한 약관상 구분입니다.

 

 

<참고 통합약관 이전>

 

보상실무를 담당하면서 중대한 뇌졸중에 해당하는 코드를 받고나서 신경계에 장해율25%이상의 후유장해가 남아있어야 인정됩니다. 정리하자면 중대한 뇌졸중에 해당한다고 해도 후유장해가 남지 않는다던지, 장해율25% 범위 이하에 해당된다든지, 이동동작에 제한이 없다든지 하면 인정받을 수 없습니다.

 

그렇다면 중대한 뇌졸중으로 보험을 가입하는 것은 의미가 없을까요? 전술한 내용만으로 보험상품 중 그것이 CI, GI, 종신, 실비, 종합보험 중 무엇이 좋다 나쁘다를 논할 수는 없을 것입니다. 각각의 보험상품에 따른 각각의 특색이 있기에 그러나 본인의 보험가입 목적에 맞게 보험료 납입가능 여력에 따라 알맞은 보험에 가입하는 것도 중요한 것으로 보여집니다.

 

일반적으로 모든 사람들은 뇌경색이든 뇌출혈이든 진단을 받으면 본인이 가입한 뇌졸중진단비든 중대한뇌졸중진단비든 진단자금을 받을 수 있을거라고 생각하지만 어떤 상품을 가입하였느냐에 따라 보상여부가 달라집니다.

 

뇌졸중진단이라는 부분이 일반적으로 뇌경색이나 뇌출혈로 진단을 받았을 경우 진단자금에 대하여 보상을 받기 위하여 보험을 가입하였을텐데 중대한 뇌졸중 담보라고 하여 또 수술예후 및 경과가 좋아 후유장해가 발생하지 않거나 이동동작에 제한이 없다고 하여 진단을 받았음에도 불구하고 보험금을 지급받지 못하는 것은 참 부당하다는 생각도 듭니다.

 

보험을 가입하는 것은 쉬우나 어떠한 사고로 인하여 상해를 입고 보험금을 청구하는 과정은 그리 수월하거나 순탄한 과정이 아닙니다. 아이러니하지요. 내가 어떠한 사고에 대비하여 보험을 가입하였는데 그것을 받기가 이리도 어려우니 말이지요.

 

그러기에 전문가가 필요한 부분입니다. 보험을 가입하기 위하여는 전문적인 보험지식을 갖춘 보험설계사가 보험금을 청구하기 위하여는 손해사정사가 필요한 것입니다.